เป็นโรคอยู่แล้ว ทำประกันสุขภาพได้ไหม? เคลมได้หรือเปล่า

คำถามที่ผมได้ยินบ่อยที่สุดข้อหนึ่งคือ "เป็นโรคอยู่แล้วทำประกันสุขภาพได้ไหม แล้วเวลาเจ็บป่วยจริงจะเคลมได้หรือเปล่า" คำตอบสั้น ๆ คือ โรคที่เป็นมาก่อน ไม่ได้แปลว่าสมัครไม่ได้เสมอไป หลายกรณีสมัครได้ เพียงแต่อาจมีเงื่อนไขเพิ่มเข้ามา เช่น เพิ่มเบี้ย ยกเว้นเฉพาะโรค หรือขอเอกสารแพทย์ประกอบการพิจารณา

ในฐานะตัวแทนที่ดูแลเรื่องเงื่อนไขและการเคลมให้ลูกค้ามาตลอด ผมอยากชวนมองเรื่องนี้แบบเป็นเหตุเป็นผล ไม่ใช่ด้วยความกังวลจนไม่กล้าเริ่ม บทความนี้เป็นข้อมูลเพื่อการศึกษา ส่วนการรับประกันจริงขึ้นกับเงื่อนไขกรมธรรม์และการพิจารณาของบริษัทเป็นรายกรณี

โรคที่เป็นมาก่อน (pre-existing condition) คืออะไร

โรคที่เป็นมาก่อน หรือที่ภาษาประกันเรียกว่า pre-existing condition หมายถึงอาการเจ็บป่วย โรค หรือภาวะที่มีอยู่ก่อนวันที่กรมธรรม์เริ่มคุ้มครอง ไม่ว่าจะเคยรักษา เคยได้รับการวินิจฉัย เคยมีอาการ หรือควรจะรู้ตัวอยู่แล้วว่าเป็น

ตัวอย่างที่พบบ่อย เช่น

• เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง
• โรคหัวใจ หรือภาวะที่เคยตรวจพบความผิดปกติ
• โรคที่เคยผ่าตัด หรืออยู่ระหว่างติดตามอาการกับแพทย์

จุดสำคัญคือ การวินิจฉัยว่าเป็นโรคอะไร อยู่ในระยะไหน เป็นดุลยพินิจของแพทย์ ส่วนบริษัทประกันจะใช้ข้อมูลเหล่านั้นมาพิจารณาความเสี่ยงในการรับประกัน

เป็นโรคอยู่แล้วยังสมัครประกันสุขภาพได้ไหม

ได้ในหลายกรณี แต่ผลการพิจารณาจะแตกต่างกันไปตามชนิดของโรค ความรุนแรง และประวัติการรักษา โดยทั่วไปผลที่เป็นไปได้มีประมาณนี้

ผลการพิจารณา	ความหมายโดยย่อ
รับปกติ	คุ้มครองตามเงื่อนไขมาตรฐาน
เพิ่มเบี้ย	รับทำได้ แต่จ่ายเบี้ยสูงกว่าปกติเพราะความเสี่ยงสูงขึ้น
ยกเว้นเฉพาะโรค	คุ้มครองทุกอย่าง ยกเว้นโรคที่เป็นมาก่อนและภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้อง
ขอเอกสารเพิ่ม	ขอผลตรวจหรือใบรับรองแพทย์เพื่อประเมินก่อนตัดสินใจ
ปฏิเสธ	บางโรคที่ความเสี่ยงสูงมากอาจรับประกันไม่ได้

ทั้งหมดนี้เป็นแนวทางโดยประมาณ การพิจารณารับประกันจริงเป็นไปตามหลักเกณฑ์ของ AIA และเงื่อนไขกรมธรรม์ ไม่มีใครการันตีล่วงหน้าได้ว่าผลจะออกมาแบบไหน อยากเช็กเบื้องต้นว่าความคุ้มครองที่อยากได้ครอบคลุมพอไหม ลองดู เช็กลิสต์ประกันครอบคลุมไหม ประกอบได้

ทำไม "ต้องแจ้งตามจริง" ถึงสำคัญมาก

นี่คือหัวใจของเรื่องทั้งหมด เวลากรอกใบสมัครจะมีคำถามสุขภาพให้ตอบ หน้าที่ของเราคือ แจ้งตามจริงให้ครบ ทั้งโรคที่เป็น ประวัติการรักษา และยาที่ใช้

เหตุผลเป็นเรื่องของหลักการง่าย ๆ คือ บริษัทใช้ข้อมูลที่เราแจ้งมาประเมินความเสี่ยงและคิดเบี้ย ถ้าปิดบังหรือแจ้งไม่ครบ แล้วภายหลังตรวจพบว่าโรคนั้นมีมาก่อน ก็เสี่ยงที่จะถูกปฏิเสธการเคลม หรือกรมธรรม์อาจเป็นโมฆียะได้ตามเงื่อนไข

มองในมุมตัวเลข การจ่ายเบี้ยเพิ่มขึ้นนิดหน่อยเพราะแจ้งตามจริง ยังดีกว่าการประหยัดเบี้ยวันนี้ แล้ววันที่ต้องใช้จริงกลับเคลมไม่ได้ เพราะตอนเจ็บป่วยหนักคือตอนที่เราต้องการความคุ้มครองมากที่สุด

ปิดบังเพื่อให้ผ่านง่ายวันนี้ = เสี่ยงเคลมไม่ได้ในวันที่ต้องใช้จริง แจ้งครบตั้งแต่แรกคือการปกป้องตัวเอง

โรคที่เป็นมาก่อนเกี่ยวข้องกับระยะเวลารอคอยยังไง

ประกันสุขภาพส่วนใหญ่มี ระยะเวลารอคอย (waiting period) คือช่วงเวลาหลังกรมธรรม์เริ่มต้น ที่ยังไม่คุ้มครองบางกรณี เพื่อป้องกันการสมัครเฉพาะตอนรู้ตัวว่าจะป่วย แนวทางโดยทั่วไป (ตัวเลขโดยประมาณ ขึ้นกับเงื่อนไขแต่ละกรมธรรม์) เช่น

• 30 วันแรก มักไม่คุ้มครองการเจ็บป่วยทั่วไป
• ราว 120 วัน สำหรับบางโรคที่ระบุไว้ เช่น เนื้องอก ก้อนเนื้อ ริดสีดวง ต้อกระจก เป็นต้น

สำหรับโรคที่เป็นมาก่อนนั้นต่างออกไป ถ้าบริษัทรับประกันโดยไม่ได้ยกเว้น เงื่อนไขเรื่องโรคที่เป็นมาก่อนจะระบุไว้ในกรมธรรม์ ซึ่งจุดนี้ต้องอ่านให้ละเอียดเป็นรายฉบับ เพราะรายละเอียดต่างกันได้ ไม่ควรเหมารวมว่าทุกแผนเหมือนกันหมด

ถ้าโดนเพิ่มเบี้ยหรือยกเว้นโรค ควรทำยังไง

อย่าเพิ่งถอดใจ การถูกเพิ่มเบี้ยหรือยกเว้นเฉพาะโรค ไม่ได้แปลว่าทำประกันไม่คุ้ม ลองพิจารณาแนวทางเหล่านี้

• ชั่งน้ำหนักก่อนปฏิเสธ ถูกยกเว้นเฉพาะโรคที่เป็นมาก่อน แต่ยังได้ความคุ้มครองโรคอื่น ๆ และอุบัติเหตุเต็มที่ ก็ยังมีประโยชน์
• เตรียมเอกสารแพทย์ให้พร้อม ผลตรวจล่าสุดที่แสดงว่าควบคุมอาการได้ดี อาจช่วยให้การพิจารณาเป็นไปในทางที่ดีขึ้น
• เริ่มให้เร็วเมื่อสุขภาพยังดี ยิ่งสมัครตอนที่ยังไม่มีโรคประจำตัวเพิ่ม เงื่อนไขก็ยิ่งน้อย
• ปรึกษาก่อนยื่นจริง เพื่อจัดวางแผนและความคาดหวังให้ตรงกับสถานการณ์ของเรา

เมื่อกรมธรรม์ออกแล้ว เรื่องการเคลมก็เป็นอีกขั้นที่ควรเตรียมให้พร้อม การเก็บเอกสารและเข้าใจเงื่อนไขล่วงหน้าช่วยให้ทุกอย่างราบรื่นขึ้น ทั้งนี้การพิจารณาจ่ายสินไหมยังคงเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์และการพิจารณาของบริษัท

สรุป

โรคที่เป็นมาก่อนไม่ใช่ประตูที่ปิดตายสำหรับการทำประกันสุขภาพ หลายกรณีสมัครได้ เพียงแต่อาจมาพร้อมเงื่อนไข เช่น เพิ่มเบี้ย ยกเว้นเฉพาะโรค หรือขอเอกสารแพทย์ และบางโรคที่ความเสี่ยงสูงมากอาจรับประกันไม่ได้ สิ่งที่ควบคุมได้และสำคัญที่สุดคือ การแจ้งตามจริงให้ครบ เพื่อไม่ให้มีปัญหาเรื่องการเคลมในภายหลัง

ถ้าอยากให้ช่วยดูว่ากรณีของคุณพอมีทางไปต่อแบบไหนได้บ้าง ทักมาคุยกับท็อปได้ที่ไลน์ @topaia ปรึกษาฟรี ทั่วประเทศผ่านออนไลน์ ไม่มีค่าใช้จ่ายและไม่มีข้อผูกมัด หรือนัดปรึกษาเข้ามาเพื่อจัดเวลาคุยกันก็ได้ครับ

ข้อมูลในบทความเป็นการประมาณเพื่อการศึกษา ตัวเลขและระยะเวลาต่าง ๆ เป็นค่าโดยประมาณซึ่งอาจเปลี่ยนแปลงได้ ความคุ้มครองและเงื่อนไขเป็นไปตามที่ระบุในกรมธรรม์ การพิจารณารับประกันและการจ่ายสินไหมเป็นไปตามหลักเกณฑ์ของ AIA และการวินิจฉัย/รักษาเป็นดุลยพินิจของแพทย์